Arm

Լրացրեք դիմումներն առցանց

Դիմում-հարցաթերթիկ

Բուժում արտերկրում ապահովագրության ծրագիր

Անուն, ազգանուն *

Ծննդյան ամսաթիվ *

Ընտրեք սեռը *

Իգական Արական

Քաղաքացիություն *

Զբաղվածություն *

Հասակ (սմ) *

Քաշ (կգ) *

Մշտական բնակության երկիր *

Փաստացի բնակության հասցե

Հեռախոսահամար *

Էլ. հասցե

Կցեք անձնագրի կամ ID քարտի նկարը *

Տեղեկություններ «Բուժում Արտերկրում» ապահովագրությունից օգտվելու իրավունք ունեցողի առողջական վիճակի վերաբերյալ

Այս բաժնի հարցերին պատասխանելուց անհրաժեշտ է հաշվի առնել վերջին 10 տարվա առողջական վիճակը։ Եթե ունեցել եք ախտանիշներ, բուժում եք ստացել կամ հետազոտվել եք ստորև թվարկված առողջական վիճակներից որևէ մեկի գծով, անհարժեշտ է մանրամասները նշել լրացվող դաշտերում

Քաղցկեղ կամ ցանկացած տիպի չարորակ նորագոյացություն, ներառյալ՝ Հոջկինի լիմֆոմա: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Գլխուղեղում և ներգանգային այլ հատվածներում, գանգի ոսկրերում, հարքթային խոռոչներում կամ ողնուղեղում ցանկացած տիպի ուռուցք կամ կիստա: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Լեյկեմիա (լեյկոզ) կամ արյան ցանկացած հիվանդություն, որը ներառում, սակայն չի սահմանափակվում հետևյալ հիվանդություններով՝ Լեյկեմիա (լեյկոզ), անեմիա, լիմֆոմա, միելոմա, մակարդման խանգարում, հեմոֆիլիա կամ անոթների հիվանդություններ և այլն): *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

In situ քաղցկեղ (ոչ ինվազիվ քաղցկեղ, չտարածվող) կամ ցանկացած նախաքաղցկեղային (նախաուռուցքային) հիվանդություն կամ օրգանների և հյուսվածքների ախտածին փոփոխություն (դիսպլազիա)՝ չարորակ ուռուցքների վերածվելու բարձր հավանականությամբ, որոնք ներառում են, սակայն չեն սահմանափակվում կրծքագեղձի/ գինեկոլոգիական, միզապարկի կամ շագանակագեղձի նախաքաղցկեղային հիվանդություններով: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Սրտային/արյան շրջանառության համակարգի ցանկացած հիվանդություն, որը ներառում, սակայն չի սահմանափակվում սրտի կաթվածով, ստենոկարդիայով, սրտամկանի տարած ինֆարկտով, կարդիոսկլերոզով, կարդիոմիոպաթիայով, սրտի փականային հիվանդությամբ, սրտի աղմուկով կամ ռևմատիկ տենտով, զարկերակային բարձր ճնշմամբ, բարձր խոլեստերինով: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Ցանկացած տեսակի կաթված կամ ներուղեղային արյան զեղում: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Դիաբետի ցանկացած տեսակ: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Արդյոք Ձեր նկատմամբ կիրառվու՞մ են ՄԱԿ-ի բանաձևով սահմանված պատժամիջոցները կամ Եվրամիության, Միացյալ Թագավորության կամ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգների և այլոց առևտրային կամ տնտեսական պատժամիջոցները: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Ալկոհոլային կախվածություն և/կամ թմրանյութերի չարաշահում: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Արթրիտ, ողնաշարի, ոսկրերի, հոդերի, մկանների կամ նյարդերի հետ կապված խնդիրներ: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Ասթմա, բրոնխիտ, այլ շնչառական խնդիրներ: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Ստամոքսի, աղիների, լյարդի, երիկամների կամ լեղապարկի խանգարումներ: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Վնասվածքներ, համախտանիշներ, ֆիզիկական արատներ/դեֆորմացիաներ: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Այլ խանգարումներ կամ վիճակներ (սուր կամ քրոնիկ), որոնք նշված չեն վերևում: *

Այո Ոչ

Եթե ընտրել եք «ԱՅՈ», նշեք մանրամասները

Եթե Դուք ներկա պահին հետազոտվում եք այն ախտանիշների կապակցությամբ, որոնք կարող են լինել վերը նշված հիվանդությունների կամ վիճակների դրսևորումները, կամ եթե սպասում եք ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքներին, ապա խնդրում ենք հաշվի առնել, որ պետք է ստանաք հետազոտությունների արդյունքները՝ հարցաշարը ճիշտ և արդյունավետ լրացնելու համար

Հայտարարագիր *

Ծանոթացել եմ ստորև նշված կետերին և համաձայն եմ

1․ Հավաստում եմ, որ իմ կողմից կամ իմ անունից սույն հարցաթերթում լրացված տեղեկությունները համապատասխանում են իրականությանը և կազմելու են Ապահովագրության պայմանագրի մասը։

2․ Համաձայն եմ, որ իմ կողմից տրամադրված տվյալների հիման վրա Ապահովագրողն իրավունք ունի իրականացնել ընդունելի անհատական ռիսկի (ռիսկերի) գնահատում ապահովագրության համար՝ բազային սակագների նկատմամբ կիրառելով անահրաժեշտ աճեցնող գործակիցներ։

3․ Տեղեկացված եմ, որ եթե Ապահովագրության պայմանագիրը կնքելուց հետո պարզվի, որ ես տրամադրել եմ կեղծ տեղեկություններ՝ կապված այն հանգամանքների հետ, որոնք էական նշանակություն ունեն ապահովագրական պատահարի հանդես գալու հավանականությունը և պատահարի հետևանքով հնարավոր վնասների չափը սահմանելու համար, ապա Ապահովագրողն իրավունք ունի պահանջել անվավեր ճանաչել Ապահովագրության պայմանագիրը և կիրառել ՀՀ օրենսդրությամբ սահմանված հետևանքները։

4․ Ես տալիս եմ իմ համաձայնությունը, որ իմ առողջական վիճակի մասին տվյալներ ունեցող բժշկական հաստատությունները և բժիշկները Ապահովագրողին տրամադրեն անհրաժեշտ հավելյալ ամբողջական տեղեկությունները:

5․ Համաձայն եմ, որ Ապահովագրողն օգտագործի մուտքագրված տվյալները՝ ծառայություններ մատուցելու նպատակով: